Indications de la scintigraphie pour recherche de ganglion sentinelle

Indications reposant sur des essais avec répartition aléatoire des sujets, méta-analyses, passages en revue systématiques.

  • Tumeurs du sein : Situations cliniques dans lesquelles le curage axillaire peut être évité en cas de ganglion sentinelle négatif, c'est à dire les tumeurs où la prévalence de l'atteinte ganglionnaire est faible : carcinome infiltrant opérable d’emblée, uni focal, < 2 cm, en place, en dehors de la grossesse, sans traitement néo adjuvant et avant traitement conservateur ou mastectomie, T1, N0 clinique. La technique du GS est incluse dans la version TNM 2002. Il s’agit alors de réaliser une méthode combinée isotopique et colorimétrique (voir plus bas), la méthode n’est recommandée qu’auprès d’équipes formées et après courbe d’apprentissage.

Indications reposant sur des travaux d’expérimentation ou d’observation fiables.

  • Mélanome malin cutané : Patients cliniquement N0 et M0 afin d’optimiser la stadification ganglionnaire qui est considérée comme un facteur pronostique indépendant, d’obtenir un meilleur contrôle local de la maladie et de réduire la morbidité par rapport à la lymphadénectomie. La technique du GS est incluse dans la version TNM 2002.

Selon les « EANM-EORTC general recommendations for sentinel node diagnostics in melanoma » les indications sont :

  • Mélanomes d’épaisseur 0.75 mm à 1mm (risque de N+ : 5%)
  • Mélanomes d’épaisseur 1 à 4 mm (risque de N+ : 8 à 30%)
  • Mélanomes d’épaisseur > 4mm (risque de N+ : 40%)
  • Mélanomes de faible épaisseur, avec niveau de ClarkIV-V
  • Mélanomes avec ulcérations
  • Mélanomes avec index mitotique >1/mm2
  • Mélanomes de tous stades T1b à T4b, N0, M0
  • MUMP : lésion mélanocytaire avec potentiel métastatique incertain.

Indications reposant sur d’autres éléments probants lorsque les conseils se fondent sur des avis d’experts et sont validés par des instances faisant autorité.

  • Tumeurs du sein : L’accès, sur place ou par convention, aux techniques permettant la détection du GS, aux techniques de repérage mammaires et à un service de médecinepage3image20520 nucléaire fait partie des critères de l’InCa pour qu’une équipe puisse obtenir l’agrément à réaliser la chirurgie carcinologique mammaire.

Les Recommandations pour la Pratique Clinique de Saint Paul de Vence, Cancer du sein, 3ème édition, 2009, étendent les indications de la BGS :

  • Aux tumeurs T2 N0, avec technique combinée ;
  • Aux carcinomes intra-canalaires in situ en cas de risque de carcinome invasif en histologie définitive (CIS étendus, de haut grade, >20 mm …) ;
  • Aux carcinomes invasifs lobulaires infiltrants où le risque d’atteinte ganglionnaire sous forme de cellules isolées est plus élevé ;
  • Après chirurgie diagnostique tumorale préalable, avec injection dans le site de tumorectomie;
  • Après chimiothérapie néo adjuvante en limitant les indications aux patientes N0 avant chimiothérapie et dans le cadre d’essais cliniques contrôlés.

Autres indications :

La technique est en évaluation par différentes équipes pilotes. Elle est proposée dans le cadre d’études sporadiques ou de protocoles prospectifs :

  • Dans certains cancers « superficiels » tels que les cancers ORL (plancher buccal, langue, amygdales…) et les rares cancers vulvaire, pénien ou anal.
  • Dans certains cancers « profonds », tels que le col utérin ou la prostate. La réalisation en est beaucoup plus délicate, nécessitant une période d’apprentissage plus longue et la tomoscintigraphie couplée à une tomodensitométrie semble préférable. Dans ces cas, la technique du ganglion sentinelle reste associée à la lymphadénectomie et elle permet de mieux délimiter le territoire du curage de façon personnalisée.

Dans les deux cas, les résultats de la lympho-scintigraphie ne doivent être interprétés que par des médecins connaissant l’anatomie fonctionnelle lymphatique et le mode de propagation des différents cancers pour éviter des erreurs à l’origine d’un accroissement de la morbidité chirurgicale ou éventuellement lourdes de conséquences oncologiques.

Ces indications sont ainsi résumées :

  • ORL : T1et T2 cliniques orales ou oro pharyngées, à cellules squameuses ou épidermoïde ;
  • Vulve: T1 etT2,unifocales,<à 4cm;
  • Verge : tumeur du gland ou du corps, T1 (épithéliale et sous épithéliale) et T2 (envahissant le corps spongieux ou caverneux), quel que soit le grade histologique et la différenciation ;
  • Col utérin : T1a1 et T1a2, T1b1 < 4cm, T2a avec extension utérine sans extension paramètriale, (les T1b2 > 4cm sont donc exclus) ;
  • Prostate : carcinome prostatique localisé mais de grade intermédiaire ou à haut risque.

Dans toutes les indications, les patients sont N0 clinique.